Human Error: Mô hình và Cách quản lý hiệu quả

Human error là gì và hai cách tiếp cận chính

Trong lĩnh vực y tế và nhiều ngành nghề khác, sai sót của con người, hay còn gọi là human error, là một vấn đề thường trực. Có hai cách nhìn nhận và xử lý vấn đề này là cách tiếp cận cá nhân và cách tiếp cận hệ thống. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng.

Cách tiếp cận cá nhân (Person Approach)

Cách tiếp cận này tập trung vào những hành vi sai trái của cá nhân, coi đó là nguyên nhân gốc rễ của sự cố. Các yếu tố như đãng trí, thiếu chú ý, hoặc yếu kém về đạo đức thường bị đổ lỗi. Theo quan điểm này, human error meaning thường gắn liền với sự lơ đễnh hoặc cố ý vi phạm quy trình.

Các biện pháp khắc phục thường bao gồm:

• Các chiến dịch truyền thông, cảnh báo.
• Ban hành thêm quy trình hoặc quy định.
• Các biện pháp kỷ luật, khiển trách.
• Đào tạo lại, hoặc thậm chí là bêu tên, chỉ trích cá nhân vi phạm.

Cách tiếp cận này, dù phổ biến, lại có xu hướng coi sai lầm như một vấn đề đạo đức, dựa trên giả định rằng những điều tồi tệ xảy ra với những người không tốt.

Cách tiếp cận hệ thống (System Approach)

Trái ngược với cách tiếp cận cá nhân, cách tiếp cận hệ thống nhấn mạnh rằng con người là đối tượng dễ mắc sai lầm và sai sót là điều khó tránh khỏi, ngay cả trong các tổ chức hoạt động hiệu quả nhất. Theo mô hình này, human error models and management cần tập trung vào các yếu tố ngoại cảnh và điều kiện làm việc.

Cốt lõi của cách tiếp cận này là:

• Sai sót là hệ quả, không phải nguyên nhân gốc rễ.
• Nguyên nhân thường nằm ở các yếu tố mang tính hệ thống, như các 'cạm bẫy' sai sót lặp đi lặp lại tại nơi làm việc hoặc quy trình tổ chức.
• Mặc dù không thể thay đổi bản chất con người, chúng ta có thể thay đổi điều kiện làm việc để giảm thiểu sai sót.

Một ý tưởng trung tâm là xây dựng các 'hàng rào phòng thủ' của hệ thống. Khi có sự cố xảy ra, câu hỏi quan trọng không phải là 'ai đã sai', mà là 'các phòng thủ đã thất bại như thế nào và tại sao'.

Đánh giá cách tiếp cận cá nhân trong y khoa

Cách tiếp cận cá nhân vẫn là truyền thống chiếm ưu thế trong y học cũng như nhiều lĩnh vực khác. Nó có những điểm hấp dẫn nhất định. Việc đổ lỗi cho cá nhân đôi khi mang lại sự thỏa mãn về mặt cảm xúc hơn là chỉ trích các thể chế. Tuy nhiên, cách tiếp cận này có thể bỏ qua những yếu tố hệ thống quan trọng góp phần dẫn đến sai sót.

Các tổ chức có độ tin cậy cao và vai trò của sự biến thiên con người

Các tổ chức có độ tin cậy cao (High Reliability Organizations - HROs) là những nơi có tỷ lệ tai nạn thấp hơn so với các tổ chức khác. Họ hiểu rằng sự biến thiên trong hành vi con người là một 'thế lực' cần được điều chỉnh để phòng tránh sai sót. Tuy nhiên, họ làm việc cật lực để định hướng sự biến thiên đó và luôn trong tâm thế đề phòng khả năng thất bại.

Phân biệt các loại sai sót: Khi human error không chỉ là một khái niệm

Nhiều khi, các thuật ngữ như 'mistake', 'slip', 'lapse', 'error', và 'violation' đều bị gộp chung vào một khái niệm duy nhất là 'human error'. Tuy nhiên, trên thực tế, các loại sai sót khác nhau đòi hỏi những cách tiếp cận phòng ngừa và xử lý rất khác biệt.

Human error nên là điểm khởi đầu cho các cuộc điều tra, chứ không phải là điểm kết thúc. Việc xem 'human error' là nguyên nhân cuối cùng của sự cố thường dẫn đến việc bỏ qua các vấn đề sâu xa hơn trong hệ thống.

Hệ thống là gốc rễ của sai sót

Một phân tích của FAA về sự cố hệ thống của một hãng hàng không Mỹ đã chỉ ra rằng nguyên nhân là do 'nhân sự đã không tuân thủ quy trình'. Tuy nhiên, điều này chỉ là triệu chứng. Câu hỏi cần đặt ra là tại sao nhân sự lại không tuân thủ quy trình? Có phải quy trình đó không phù hợp, khó thực hiện, hoặc nhân viên không được đào tạo đầy đủ?

Human error fallout có thể lan rộng nếu không được quản lý đúng cách. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhìn nhận sai sót như một dấu hiệu cho thấy có vấn đề tồn tại trong hệ thống (bao gồm cả con người và các yếu tố kỹ thuật - sociotechnical system).

Quản lý Human Error: Nguyên tắc Lập luận Hợp lý Địa phương (Local Rationality Principle)

Nguyên tắc Lập luận Hợp lý Địa phương (Local Rationality Principle) cho rằng hành động của một cá nhân có vẻ hợp lý trong bối cảnh và thông tin mà họ có tại thời điểm đó, ngay cả khi nhìn từ bên ngoài, hành động đó có vẻ sai lầm. Điều này có nghĩa là thay vì chỉ trích, chúng ta cần hiểu bối cảnh mà sai sót xảy ra.

Áp dụng nguyên tắc này vào việc quản lý human error đòi hỏi chúng ta phải:

• Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định của cá nhân tại thời điểm xảy ra sự cố.
• Đánh giá xem các phòng thủ hệ thống đã đủ mạnh để ngăn chặn sai sót hay chưa.
• Cải thiện điều kiện làm việc để hỗ trợ việc ra quyết định đúng đắn hơn.

Giảm thiểu Human Error: Tầm quan trọng của việc phân tích sâu

Việc đơn giản nói rằng 'do human error' không giải quyết được vấn đề. Cần có một sự phân tích sâu sắc để xác định các nguyên nhân gốc rễ. Cách tiếp cận hệ thống cung cấp một khuôn khổ mạnh mẽ để làm điều này, tập trung vào việc thiết kế và cải thiện hệ thống.

Khi đối mặt với các sự cố, chúng ta cần đặt câu hỏi: Làm thế nào để hệ thống có thể hỗ trợ con người tốt hơn trong việc thực hiện nhiệm vụ một cách an toàn và hiệu quả? Làm thế nào để giảm thiểu các 'cạm bẫy' sai sót tiềm ẩn?

Human error có thể là một vấn đề phức tạp, nhưng bằng cách áp dụng các mô hình quản lý tiên tiến và tập trung vào việc cải thiện hệ thống, chúng ta có thể giảm thiểu đáng kể rủi ro và nâng cao an toàn hoạt động.